临床指南
中国绝经管理与绝经激素治疗指南版
作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组
通信作者：
郁琦
绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降和缺乏导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年女性的慢性疾病，改善其健康水平和生命质量。绝经健康管理应从绝经过渡期开始，包括全面的生活方式调整，并在专业医务工作者指导下对适宜人群开展包括绝经激素治疗（MHT）在内的各项医疗保健措施。由中国绝经学领域的各位专家对国内外最新循证医学证据进行了深入分析，并参考最新国际相关指南后，结合我国的具体情况，制定了《中国绝经管理与绝经激素治疗指南版》，为各级医师临床实践提供指导性意见。
由于人类寿命的延长，可出现各种器官功能衰退，引发相关疾病。绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降及缺乏导致女性绝经相关症状，如月经紊乱、潮热出汗、睡眠障碍、情绪变化及全身肌肉关节痛等；而且长期缺乏雌激素可增加代谢性疾病的风险，包括钙代谢及糖、脂代谢异常，如骨质疏松症和心脑血管疾病等。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年慢性疾病的发生，加强绝经管理势在必行。
由于传统观念、文化程度等多种因素的影响，大众并未充分认识到绝经所带来的各种危害。中国女性预期寿命接近80岁，为广大人民群众提供全生命周期的健康保健是医务工作者的使命。根据我国年人口统计资料，50岁以上的女性人口已超过2亿。绝经后期已经成为女性整个生命周期中最长的一个阶段。绝经健康管理应从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗（menopausalhormonetherapy，MHT）在内的各项医疗干预。
目前的证据表明，MHT是唯一能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题的方案，MHT的本质就是弥补增龄引起的卵巢功能衰竭而采取的一项治疗措施。经过国内外近几十年来不断研讨和实践后，MHT已日趋成熟。在医生指导下应用MHT既可以缓解绝经相关症状，也能在一定程度上延缓或避免中老年慢性代谢性疾病的发生，改善和提高中老年女性的生命质量。MHT必须遵循医疗规范，严格掌握适应证并排除禁忌证，在适宜人群中推广使用但又要避免滥用，才能使绝经过渡期和绝经后期女性在低风险下获得最大的受益。
为了使各级医师能更好地管理和防治绝经相关症状及疾病，更新知识，并与国际进展接轨，中国绝经学领域的各位专家对国内外最新的循证医学证据进行了深入分析、参考最新的国际绝经学会（InternationalMenopauseSociety，IMS）版指南［1］、北美绝经学会（NorthAmericanMenopauseSociety，NAMS）版指南［2］等重要的相关指南后，结合我国的具体情况，在年“中国指南”［3］的基础上进行讨论和修改，形成了《中国绝经管理与绝经激素治疗指南版》。希望在全球老龄化的社会变迁中，为医务工作者提供指导性意见，也为促进中国广大绝经女性的健康做出相应的贡献。
本指南采用的推荐级别见表1。
1.诊断：绝经是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上的女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断为绝经。绝经的本质是卵巢功能的衰竭，单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，若卵巢功能未衰竭，则不属于绝经的范畴。
中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经的平均年龄在48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经［4］。40~45岁之间绝经称为早绝经。绝经年龄受多种因素影响，体重、教育程度、饮食、运动等对绝经年龄的影响在不同研究中并不完全一致，但各研究一致发现，吸烟使绝经年龄提前，产次≥2次使绝经年龄略推后［4］。
传统的“更年期”是广范围的女性生理期定义，指女性从生育期过渡到老年期的特殊阶段，多数出现在40~65岁之间，其标志性事件是绝经，目前词语“更年期”更多用于大众的科普教育。在绝经前后的一系列相关症状统称为绝经综合征（旧称更年期综合征）。
约80%的女性经历过至少1种绝经相关症状的困扰，常见症状包括乏力虚弱、易激惹、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等［5］。
目前，中国女性因绝经相关症状主动就诊的比例仍较低，年上海的社区调查，有症状者中仅25.97%就诊［5］，众多绝经女性未得到充分指导和治疗。睡眠障碍是促使就诊的第一位原因。潮热出汗作为特征性症状，持续的中位时间是4.5年［6］。有抑郁症病史的女性在围绝经期和绝经后期抑郁症更易加重或复发，而抑郁和焦虑症状也是绝经门诊的常见主诉。女性在围绝经期易新发代谢障碍，并且骨质丢失量大，进而可发生骨质疏松症甚至骨折。
2.生殖衰老分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。年发表的“生殖衰老研讨会+10（stagesofreproductiveagingworkshop+10，STRAW+10）”分期系统［1］是目前公认的生殖衰老分期“金标准”。STRAW+10分期系统主要依据月经周期变化，并结合生殖内分泌和超声指标将女性生殖衰老过程分为生育期、绝经过渡期和绝经后期3个阶段，然后又进一步细分为10个亚阶段，见图1。在生殖衰老的不同时期，症状具有阶段性特征，潮热出汗最常见于绝经过渡期晚期和绝经后期早期，绝经生殖泌尿综合征（genitourinarysyndromeofmenopause，GSM）［7］在绝经后期发生率升高。STRAW+10分期系统适用于大多数女性，但不适用于多囊卵巢综合征、子宫内膜切除或子宫切除术后等特殊情况，这些情况应采用生殖内分泌指标和窦卵泡计数等支持标准确定生殖衰老分期。
注：a在月经周期第2~5天取血检测；b依据目前采用的国际垂体激素标准的大致预期水平；表示升高；FSH表示卵泡刺激素；AMH表示抗苗勒管激素
图1 生殖衰老研讨会分期+10（STRAW+10）分期系统
1.绝经健康管理策略：卵巢功能衰退是女性衰老的突出表现，女性将经历月经改变直至绝经，并伴随多种绝经相关症状。绝经对心血管、骨骼、认知将产生持续的不良影响。绝经女性需要开展全面的健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交及脑力活动和健康锻炼。中国幅员辽阔、地域差别大，结合各地的饮食习惯，基于《中国居民膳食指南（）》，建议多吃蔬果、奶类、全谷物、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，控糖≤（25~50）g/d、少油（25~30g/d）、少盐（≤5g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）、戒烟、足量饮水（~ml/d）。每周规律有氧运动3~5次，每周累计min，另加2~3次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力（1类）。
2.MHT的指导原则：
（1）MHT属医疗措施，启动MHT应在有适应证，无禁忌证，且绝经过渡期和绝经后期女性本人有通过MHT提高生命质量主观意愿的前提下尽早开始（1类）。
（2）绝经过渡期和绝经后期早期女性与老年女性使用MHT的风险和获益不同。对于年龄60岁或绝经10年内无禁忌证的女性，MHT用于缓解血管舒缩症状（vasomotorsymptoms，VMS）、减缓骨质丢失和预防骨折的获益风险比最高（1类）。
（3）有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素（1类）。
（4）MHT必须个体化。根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径和使用时间（1类）。
（5）使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的辅助检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要有适应证、获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT（1类）。
（6）不推荐乳腺癌生存者全身应用MHT（1类）。
（7）当全身应用MHT不能完全改善GSM症状时，可同时加用局部雌激素治疗；仅为改善GSM时建议首选阴道局部雌激素治疗（1类）。
（8）围绝经期及绝经后期腹部脂肪的增加与雌激素水平降低有关。雌激素